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HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN

Esta encuesta ha sido realizada para evaluar y así dar un cambio al respecto.

*Obligatorio

Datos personales
Apellidos: *
Ingrese esta información en letras mayúsculas
Nombres: *
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Fecha de nacimiento *
Género
•  Hombre
•  Mujer
Estado Civil
 Soltero Casado Divorciado Unión Libre

Historial del paciente
Resumen del estado del paciente
alimentos que consume
•  Lácteos
•  Frutas
•  Verduras
•  Grasas
•  Carbohidratos
•  Otro: 
Según su criterio defina una escala para representar su habito de alimentación *

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
malo											excelente

frecuencia en la alimentación *

	Nunca	Aveces	Casi siempre	Siempre
Desayuno
Almuerzo
Merienda

Hora en que desayuno el día de hoy *
Ejemplo: 11:00 a.m.
Fuma? *
•  Si
•  No